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学术文章

王钢论文《中国中医药信息杂志》慢性肾炎中医

来源:未知 作者:njboda 时间:2014-10-30 20:29

文献出处:《中国中医药信息杂志》2000 年第7卷第6期

慢性肾炎中医辨证客观化指标研究概述

许陵冬 孙 伟 江 燕 何伟明 王 钢 邹燕勤 张华强

( 江苏省中医院 南京    210029 )

    近年来许多研究资料表明,慢性肾炎中医辨证与现代医学观察指标之间存在着一定的相关性,全国各地学者进行了大量有益的探索,现就近10 年来的有关报道,从以下几个方面加以综述。

1 常规生化指标

    毛氏等观察到本病阴虚型的尿肌酐、尿素氮明显高于正常,而阳虚型又明显低于正常;同时观察到阳虚者肾功能CCr、血清白蛋白明显低于阴虚者,尿蛋白定量又明显高于阴虚者。并进一步研究表明,在相同的CCr 和尿素排泄量时,肌酐系数及肌酐、尿素、钾、磷、镁的排泄量阳虚型明显低于阴虚型,提示该病患者肌体营养状况和能量代谢阴虚与阳虚间存在差异[1]。卿氏等采用放免法对53例慢性肾炎患者的血尿β2-M 进行了测定,结果脾肾阳虚和肺脾气虚患者的血、尿β2-M 都发生了改变,脾肾阳虚组血β2-M 高于正常组和肺脾气虚组,肺脾气虚组血β2-M 也高于正常组,而尿β2-M 升高则无统计学意义[2]。郭氏分析了132例原发性肾小球疾病载脂蛋白水平与中医辨证分型的关系,发现脾肾气虚、气阴两虚、肝肾阴虚证载脂蛋白B(apoB)、apoB/载脂蛋白A-1(apoA-1)均高于正常,而以脾肾气虚组升高最为明显,且明显高于气阴两虚、肝肾阴虚组,兼有湿证者apoB、apoB/apoA-1 显著高于不兼湿证者,认为apoB 和apoB/apoA-1可作为脾肾气虚及湿证辨证分型的客观指标[3]。聂氏等对80 例肾脏病患者的胰高血糖素进行了测定,结果表明:肾脏病患者的胰高血糖素均值明显高于正常,而肝肾阴虚型又明显高于气阴两虚型、脾肾气虚型和脾肾阳虚型,从而提示胰高血糖素测定对肝肾阴虚型的辨证及与其他三型的鉴别有一定意义[4]。杨氏等观察到脾肾阳虚患者维生素E、D3 含量明显高于正常人,而肝肾阴虚、气阴两虚、湿热组与正常人相比无明显差异,说明本证存在维生素代谢障碍,且各型间有差异[5]。还有人发现本病患者的血清酸溶性糖蛋白含量均高于正常组,其中以气阴两虚型最高,其次为肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、肺肾气虚型。

2 尿液方面的检查

    有人研究发现肾阳虚者尿-17 羟含量低于正常人,可作为肾阳虚的客观指标。王氏等发现慢性肾炎脾肾气虚型患者尿中以小分子蛋白流出为主,而气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚型患者尿中大、中分子蛋白流出增多[6]。朱氏等研究与此类似,尿蛋白选择性指数(SPI)亦存在显著差异,脾肾气虚组以高度选择性为多,肝肾阴虚组以低度及中度选择性为多(P<0.05);尿C3 阳性率及尿FDP 阳性率以肝肾阴虚组为高,与脾肾气虚组相比差异显著[7]。施氏研究发现:血尿的发生率阴虚型>阳虚型, 而24h 尿蛋白定量则是脾肾阳虚型(6.25g/d) > 肝肾阴虚型(2.41g/d)> 脾气虚弱(1.49g/d)[8]。张氏等发现尿渗透压、尿血渗比的改变与肾疾病时的虚实辨证有关,凡不累及肾的气化功能,尿渗透压及渗比多属正常;反之,其尿渗及渗比均较健康对照组低,而以肾阳虚更为明显[9]。周氏通过对患者尿液中乳酸脱氢酶(LDH)、N-乙酰β-D 氨基-葡萄糖苷酶(NAG)和碱性糖核酸酶(RNase)活性含量的测定,发现三种尿酶均明显高于正常,各型之间存在差异,LDH 以肺肾气虚、肝肾阴虚型升高明显,且两者之间差异显著;尿NAG 含量各型均高于正常,呈规律性变化,即脾肾阳虚高于肺肾气虚,肝肾阴虚高于气阴两虚(P<0.05),肝肾阴虚明显高于肺肾气虚(P<0.01);尿RNase 各型均值亦高于正常人,脾肾阳虚、气阴两虚、肝肾阴虚差异有非常显著意义(P<0.01)[10]。黄氏等研究结果表明,尿酶活性变化与慢性肾炎辨证分型有一定规律,尿酶为邪气的一种标志,随着病情变化,邪气越盛,气血亏虚越剧,尿酶活性升高越显著。余氏通过87 例慢性肾炎的临床对比观察发现:肾炎湿热组尿唾液酸(SA)、尿NAG 含量明显高于非湿热证组。16 例慢性肾炎急性发作型均表现有湿热,其血、尿SA、尿NAG 水平显著高于非湿热证组,且两者呈显著正相关,并与尿蛋白平行,认为尿SA 及尿NAG 可作为肾炎湿热证的客观辨证指标,其升高的程度可以反映湿热病理的严重性。此外还有人研究发现湿热型中尿抗体包裹细菌试验(ACBT)阳性率最高。

3 肾活检病理分型

    通过研究发现,慢性肾炎中医辨证分型与西医病理分型之间有显著的相关性。施氏等通过对43 例慢性肾炎的对比观察到,脾肾阳虚型以膜性、膜增生性肾病、系膜硬化型肾炎为多,肝肾阴虚型常见于系膜增生性肾炎,IgA 肾病亦常属此类[8]。刘氏研究结果提示,阴虚型和气阴两虚型患者病理改变多为系膜增生性肾炎、IgA 肾病,而气虚型患者多为轻微病变型肾炎。同时刘氏还探讨了45 例肾小球疾病患者肾间质损伤与中医分型的相关性,结果表明:肾间质损伤的程度与中医分型有一定的相关性,即随着肾间质损伤程度的加重,中医分型有从阴虚→气阴两虚→阳气虚转化的趋势,特别是由阴虚向气阴两虚的转化更为突出[11]。此外,胡氏研究结果亦显示:系膜增生性肾炎中阴虚湿热和气阴两虚挟湿热型占多数[12]。另外刘氏等通过检测发现肾小球内纤维蛋白FRA 沉积与中医的阴虚和气阴两虚密切相关,与阳虚组比较有显著差异。同时与中医的瘀血密切相关,从而提示肾小球内FRA 沉积可作为瘀血的一项客观指标[13]

4 免疫学指标

    大量研究资料表明:肾小球肾炎的产生与免疫反应密切相关,因此中医分型与免疫学指标的相关性研究也受到人们的广泛关注。既往研究普遍认为慢性肾炎体液免疫中虚证患者IgG 含量明显降低且以阳虚型最为显著。毛氏发现该病患者IgG 含量阳虚者明显低于阴虚者(P<0.01);非肾病型患者血清IgG 与IgA 阳虚者也明显低于阴虚者(P<0.01),血清IgM与补体C3 含量在阴虚与阳虚两组间无差异[14]。刘氏观察到IgG 与IgA 含量肺脾气虚和脾肾阳虚间无明显差异(P>0.05),但此二型与肝肾阴虚型相比均有明显差异(P<0.01);IgM 值在三型间均有明显差异,但以脾肾阳虚和肝肾阴虚间差异更为显著(P<0.01);血清补体C3 和尿C3 阳性者,均以脾肾阳虚型最多,肝肾阴虚型次之,肺脾气虚型最少,且三型间差异显著。另有人发现湿热型血C3 低下的比率和尿C3 阳性率较气虚、阴虚、血瘀型高。可见血免疫球蛋白、血、尿C3 在型间有显著差异,可作为辨证分型的参考,而IgG 低下可作为脾肾阳虚型的客观指标之一。王氏等在探索脾肾气阴两虚的物质基础时发现,在免疫球蛋白方面,治疗前IgG 低于正常,治疗后明显升高,IgA 与IgM 变化不大。细胞免疫方面,治疗前En 花环含量明显低于正常值,Es 花环含量略高于正常,治疗后皆至正常。在血浆环核苷酸方面,cAMP、cGMP 含量均明显地高于正常人组,cAMP/cGMP 比值又明显低于正常人组,治疗后均转为正常[15]。吴氏等通过对24 例慢性肾炎患者和30 例正常人进行外周血淋巴细胞及单核细胞的α-醋酸萘酯酶(ANAE)定性定量检测,发现慢性肾炎患者淋巴细胞ANAE 阳性率、点状型和弥散型的百分率及单核细胞ANAE 含量均明显低于正常,而肾阳虚组淋巴细胞ANAE 含量的阳性率、点状型百分率(主要代表辅助T 细胞)显著低于肾阴虚组,弥散型百分率(主要代表抑制T 细胞)则高于肾阴虚组,从而提示细胞免疫功能低下是肾虚的共性,但肾阳虚与肾阴虚又各有特点,表现在免疫调节T 细胞亚群的变化:肾阳虚的主要原因为辅助T 细胞减少,而肾阴虚为抑制T 细胞低下,因此在整体上肾阳虚的细胞免疫状态较肾阴虚更为低下[16]。邓氏等通过对阴虚和阳虚证与外周血T 细胞亚群的关系研究,发现阴虚者细胞免疫平衡紊乱程度较严重,而阳虚者细胞免疫功能更为低下,这与吴氏的结论相一致[17]。朱氏选择了表现为气虚及气阴两虚证的慢性肾炎患者各30 例,观察了其血清白介素2(IL-2)、可溶性白介素2 受体(SIL-2)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。结果表明:两型IL-2 均显著低于对照组(P<0.05),气虚证SIL-2增高(P<0.05),气阴两虚证TNF-α显著低于对照组(P<0.01),故可作为中医虚证微观辨证指标之一[18]。刘氏探讨了81 例原发性肾小球疾病肾小球内补体C3 沉积阳性者与中医阴虚和气阴两虚密切相关,同时肾小球内沉积的C3和C1q 与中医的湿热密切相关,与非湿热组有显著差异,从而提示C3 和C1q 在肾小球内的沉积可以作为湿热的一项客观指标[19]。此外刘氏等通过对慢性肾炎患者补体旁路途径的活性观察(Ap-H50),认为Ap-H50 值似可作为判断湿热的指标。

5 血液流变学与血凝障碍指标

    刘氏等通过对89例慢性肾炎患者血液流变学5 项指标测定与中医辨证分析,发现本病辨证分型之间存在着不同程度和不同特点的高血粘状态。其结果显示肺脾气虚型、肝肾阴虚型全血、血浆粘度均较健康人明显增高(P<0.01),前者以全血粘度增高为主,后者以血浆粘度增高为主。脾肾阳虚型则表现为全血粘度降低,血浆粘度增高,与健康人相比均有明显差异(P<0.01)。同时认为肺脾气虚型全血粘度增高主要是由于红细胞表面电荷减少引起,肝肾阴虚型血浆粘度增高主要是血脂增高所致,而脾肾阳虚型全血粘度降低,血浆粘度增高主要是代谢毒性产物在体内蓄积而致[20]。随氏等认为全血呈低粘状态,红细胞压积降低是精微不足、正气虚损的指标;红细胞电泳减慢、纤维蛋白原增加、血沉加速为水湿内停、湿热交蒸、血脉瘀阻的依据[21]

    血凝障碍是肾炎发病的又一重要因素,国内外研究证实各种不同类型的肾小球疾病患者体内存在着不同程度的高凝状态,为此许多学者开展了中医分型与血凝障碍指标的相关性研究。占氏等通过对220 例慢性肾炎患者血纤维蛋白原、血尿纤维降解产物FDP 含量测定,结果提示临床各型中血纤维蛋白原均高于正常值。在本虚证中的肺肾气虚、脾肾阳虚、气阴两虚型血尿纤维蛋白原的含量均高于正常。在标实证中以外感、湿热、血瘀三型明显高于正常[22]。朱氏等对慢性肾炎患者进行了血、尿血栓素B2(TXB2)、6-酮-前列腺素F1α(6-Keto-PGF1α)测定,结果提示阴虚型血浆TXB2 含量最高,然后依次为阳虚型> 气虚型> 对照组; 阴虚型血浆TXB2/6-Keto-PGF1α比值增加;尿TXB2、6-Keto-PGF1α与对照组无显著性差异。认为通过此项检查可以反映慢性肾炎体内是否有高凝和血瘀存在[23]。邹氏等亦发现气阴两虚患者血浆TXB2、6-Keto-PGF1α含量均明显高于正常人,其比值亦明显升高,而通过益气养阴治疗后,前者明显下降(P<0.01),后者治疗前后对比P>0.05,其比值亦恢复正常(P<0.01)[24]。邓氏在研究中发现慢性肾炎患者肺肾气虚、气阴两虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚各证型间血浆纤维结合蛋白(Fn)值无明显差异,而伴有湿热瘀滞者血浆Fn 值非常显著低于无湿热瘀滞者。表明其血浆Fn 含量的下降与湿热瘀滞密切相关,似可作为判断有无湿热瘀滞的有益参考[25]。李氏测定了53 例血瘀证和非血瘀证原发性肾小球疾病患者血浆a-颗粒膜蛋白140(GMP-140)浓度,结果显示患者GMP-140 浓度明显高于对照组,小板处于高度活化状态,其中血瘀证组显著高于非血瘀证组,血瘀证患者中气虚组高于非气虚组,说明GMP-140 可作为反映血瘀证的客观指标[26]

    此外,有作者分别从内分泌、氧自由基、微量元素等方面对慢性肾炎中医分型的客观化指标进行了探讨。

6 讨  论

    综上所述,慢性肾炎微观辨证指标的探索是可行的,慢性肾炎患者体内存在着病理、生化、免疫等多方面的变化,而且随着慢性肾炎不同的证而表现出不同程度和不同特点的变化。因此通过对这些指标的检测,可以拓展中医四诊的内容,弥补传统辨证手段的不足,从而提高辨证的客观性、准确性,对提高诊治水平有着积极作用。但是我们也应看到,慢性肾炎客观化指标的研究存在诸多困难,主要有以下一些问题。

6.1 证型的规范化    虽然有全国的统一分型,但个人根据经验自设的证型也不少。因此在进行客观化指标研究时,样本数少,难以说明问题,不同研究单位的结果难以有可比性。同时由于证的动态变化,证型的兼夹等原因,更增加了研究的复杂性。

6.2 指标的选择与综合    单个指标难以概括证型内涵,在研究过程中不应单纯地把单个或几个检测指标与“证”等同起来,必须多层次、多因子协同分析,才能更好地把握慢性肾炎中医“证”的实质。指标的选择应立足于实用、可靠、易推广,应当在常规指标的综合应用上多加探索。高精尖指标可能在揭示证型的本质有重要意义,但这些指标的测量可靠稳定性尚待改进,同时所谓的“高精尖”也是因时而异,很可能会有新的指标替代。

6.3 对照组设立和统计分析的科学性    已报道的研究有一些基本的对照和统计分析,但尚嫌粗浅。科学的、多组的、分层的、甚至是盲法的对照可以凸现指标的特异性;深入的、科学的统计分析更可以充分利用资料,揭示指标和证型间的内在联系。正确的科研方法能决定研究成果的可靠性,是研究成功的前提,从事本项研究要充分学习和应用现代医学临床流行病学的方法。

6.4 研究对象     已报道资料中研究对象的纳入病例不甚统一,以慢性肾炎之名,可能包括较广范围的慢性肾小球损害。这也是造成各单位研究结果不一致的原因之一。应明确疾病诊断,建议按1992 年6 月中华医学会安徽太平会议通过的原发性肾小球疾病分型中“慢性肾小球肾炎”界定的范围进行研究,并尽可能有肾活检病理诊断的结果。

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