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王钢论文《江苏中医》运用邹云翔经验治疗慢性

来源:未知 作者:njboda 时间:2014-10-30 20:46

文献出处:《江苏中医》 1997年第18卷第12期

运用邹云翔经验治疗慢性肾衰148 例临床观察

江苏省中医院全国中医肾病医疗中心( 210029)

王钢 孔薇 周迎晨 邹燕勤

 

提 要   运用邹云翔氏辨证论治慢性肾功能衰竭的经验, 治疗慢性肾衰氮质血症期患者148例, 近期有效率达83.1%, 明显高于20例对照组50%的有效率(P<0.05) , 并有较好的降低蛋白尿、改善肾功能作用。对其中88 例患者进行远期随时间访观察, 经治疗后1/ Scr 随时间变化(月)关系的直线斜率(b值)与治疗前对比有显著差(P<0.01)。

关键词   慢性肾功能衰竭    氮质血症    邹云翔

    慢性肾功能衰竭(CRF) 是多种慢性肾脏疾病造成肾单位逐渐毁损,出现多方面紊乱的综合征,而氮质血症期则是CRF病程进展的重要时期,保护健存肾单位,延缓肾衰进入终末期的进程,则为CRF治疗的目的。自1990年以来,我们运用已故著名中医肾病专家邹云翔治肾经验, 系统治疗和观察了对氮质血症期的近、远期疗效, 兹介绍如下:

1   临床资料

1.1   病例资料1990~1996 年住院治疗的168例CRF患者, 其中男性101例, 女性67例; 平均年龄49.6岁。原发病诊断: 慢性肾小球肾炎92例, 慢性肾盂肾炎15例, 肾小动脉硬化19例, 多囊肾17例, 糖尿病肾病16例, 狼疮性肾炎5例,尿酸性肾病4例。氮质血症期诊断标准根据1992年安徽《原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会》制定标准[1]

1.2   分组及分型根据随机原则分为治疗组148例,对照组20例,两组患者在年龄、性别、原发病、病情程度等方面均具有可比性。

    治疗组148例辨证及分型结果见表1。在正虚各型中,脾肾气阴两虚证最多(占52% ),脾肾气虚证其次。在本组氮质血症病例中,未见脾肾阳虚证及阴阳两虚证。而邪实兼症中,脾肾气虚症多兼水(65.45%),气阴两虚证常兼湿热(48.05%),肝肾阴虚证常兼瘀血(25%)。

表1   148例氮质血症期患者中医辨证分型

 

例数

湿浊

水气

湿热

瘀血

外感

脾肾气虚

55

32

36

24

9

7

气阴两虚

77

48

35

37

14

9

肝肾阴虚

16

8

5

6

4

2

1.3 治疗方法

1.3.1 近期治疗方法

1.3.1.1 治疗组     根据邹氏经验[2] , 中医辨证以正虚为纲, 邪实为目。治疗以  保肾气  为原则, 分清虚实标本的主次缓急。正虚诸证: 脾肾气虚证, 治以补气健脾益肾, 药用党参、黄芪、苍术、白术、茯苓皮、泽泻、陈皮、姜半夏、桑寄生、菟丝子、车前子、益母草;气阴两虚证, 治以益气养阴, 药用太子参、生黄芪、山药、生地、制首乌、杞子、石斛、南沙参、桑寄生、怀牛膝、紫河车、六月雪;肝肾阴虚证, 治以养肝益肾, 药用制首乌、枸杞子、生熟地、潼白蒺藜、莶草、寄生、杜仲、怀牛膝、桃仁、红花、灵磁石;阴阳两虚证, 治以阴阳并补, 药用冬虫夏草、鹿角片、巴戟天、紫河车、仙灵脾、淡苁蓉、炒熟地、山萸肉、枸杞子、怀牛膝、当归、陈皮。邪实诸证有湿浊、水气、湿热、瘀血等, 在正虚各证中皆可见到, 随证分别配合泄浊、利水、清利、活血等法。上药每日1剂煎服。所有病例均间断配合中成药保肾甲丸或保肾乙丸(本院自制) 以加强健脾补肾功用, 脾肾气(阳) 虚证用保肾甲丸(主要成分:黄芪、党参、巴戟天、鹿角片、地黄、枸杞子、紫丹参、六月雪等);气阴两虚、肝肾阴虚证用保肾乙丸(主要成分: 太子参、生黄芪、地黄、山萸肉、何首乌、枸杞子、杜仲、怀牛膝、桃仁、红花、泽泻等)。保肾甲丸或保肾乙丸每次5g, 每日3次。并间断使用中药灌肠剂(生大黄、蒲公英、煅牡蛎、六月雪、生甘草) 行保留灌肠, 每日1次,7~10日为1疗程, 平均治疗2~3个疗程。

1.3.1.2 对照组     脾肾气(阳)虚证用四君子汤合济生肾气丸, 气阴两虚用参芪地黄汤, 肝肾阴虚用杞菊地黄汤。以上原方汤药每日1 剂。同时加用肾炎四味片(湖北沙市制药厂生产) , 每次8片, 每日3次。治疗组与对照组口服药物均以1~2月为1疗程, 平均治疗2~3 个疗程。

1.3.2 远期治疗方法治疗组长期服用与近期治疗相同的方药, 平均使用37.28   18.23月。对伴有高血压、酸中毒及合并感染者均配合降压、纠酸、抗感染治疗。

1.4 观察指标     近期疗效主要观察患者治疗前后症状、体征、血尿素氮(Bun)、血肌酐(Scr)、血尿酸(Ua)、血红蛋白(Hb)、血浆白蛋白( A)及24小时尿蛋白定量等指标。远期疗效则通过对患者进行长期门诊随访, 定期观察上述指标, 并对生活质量(包括生活能力与工作能力)进行评定, 以Scr> 707.2mol/L为观察终点。

1.5 统计方法     考察治疗前后数据差别的显著性用t检验, 组间比较用方差分析, 对治疗前3~6月1/ Scr 数值及治疗后1/ Scr 数值随时间变化作直线回归方程(Y= a+ bx)[4] , 并进行推算, 从理论上预测治疗前及治疗后进入尿毒症终末期(Scr>707.2mol/L) 的病例数。

2 疗数观察

2.1 疗效标准    参照  慢性肾衰中医辨证分型和疗效判定标准 [3] , 分显效、有效、稳定、无效4类。

2.2 近期疗效    治疗组及对照组近期疗效结果如表2所示,治疗组临床总有效率83.1%,对照组50.0%, 治疗组明显高于对照(P<0.05)。

表2   治疗组和对照组临床疗效观察

 

例数

显效(%)

有效

稳定

无效

治疗组

148

52(35.0)

44

27

25

对照组

20

2(10.0)

2

6

10

2.3   近期客观指标观察比较     两组患者治疗前后Bun、Scr、Ua、Hb、A及24小时尿蛋白定量改变如表3所示。治疗组及对照组尿蛋白定量均有下降, 但治疗组更为明显。治疗组Scr下降显著, 对照无明显改变。两组患者的A、Hb、Bun、Ua 近期改变不明显(表3) 。

表3    治疗组和对照组各项指标变化情况

 

治疗组

对照组

 

治疗前

治疗后

治疗前

治疗后

24h尿蛋白(g /L)

2.65   2.89

2.03   2.11

2.60   2.52

2.24   0.93

A(G/L)

33.04   7.40

32.70   6.37

33.31   8.42

32.25   9.65

Hb( g /L)

80.46   23.23

78.45   19.88

84.12   10.74

83.56   1.28

Bun( mmol/L)

19.69   31.22

19.73   44.25

14.81  12.37

15.64   14.23

Scr(umol /L)

301.55  79.59

283.86  150.07

261.81  83.09

260.42   130.6

Ua( umol /L)

420.18  129.66

423.13  134.32

396.53  135.60

403.62  116.46

注: 为治疗前后比较 P<0.01;  为 P<0.05

2.4  长期中药治疗对肾衰进展速度的影响对患者中药辨证治疗前3~6月1/ Scr 和长期治疗后1/Scr 的直线回归方程分析比较(见表4) , 治疗后1/ Scr随时间变化(月)关系的直线斜率(b值)与治疗前有显著差别, 并由此理论上推测5年进入尿毒症终末期的患者人数(ESRF)[6] , 治疗前为64人, 占72.72%, 治疗后降为29人, 占32.95%, 两者有显著性差异(P<0.01) 。

表4  CRF患者治疗前后肾功能进展速度比较( X- SD)

 

治疗前

治疗后

B值(10-4

-35.8312  2.1725

-4.4276  2.0834

预测5年进入ESRF

64.88(72.73%)

29.88(32.95%)

注:  治疗前后比较 P<0.01

2.5 长期治疗患者生活质量改善情况长期中药辨证治疗, 对患者常见临床症状有明显改善作用, 常见10种症状好转情况如表5所示。并且有25人(占28.41%) 恢复或持续参加了轻工作及半日工作。

表5   治疗组经远期治疗主要症状改善情况

 

治疗前

治疗后

好转率(%)

乏    力

78

33

57.69

食 欲 不 振

46

26

43.48

头    昏

32

27

15.63

腰 膝 酸 痛

41

25

39.02

尿    少

24

8

66.67

下肢或眼睑浮肿

26

16

38.46

夜  尿  多

23

13

43.48

下 肢 抽 筋

10

5

50.00

恶 心 呕 吐

29

20

31.03

皮 肤 瘙 痒

30

18

40.00

 

3. 讨论

3.1 维护肾元, 治病求本       邹氏认为: CRF 氮质血症期是由慢性肾脏疾病久治不愈导致肾的气化功能受损, 发展至肾阴肾阳俱衰并波及全身多脏器功能损害, 致当升不升, 当降不降, 当藏不藏,当泄不泄, 引起一系列本虚标实的危重综合症候群。因此, 慢性肾衰的基本病理是肾元虚损, 而外感、水湿、湿热、血瘀等病理因素常是加重肾衰发展的可逆因素。治疗原则当维护肾元, 治病求本。具体将邹氏保肾元经验方保肾甲、乙丸应用于治疗始终, 但临证的辨证方药从权衡标本缓急着手, 动中求变, 变中求证, 动态认识标与本的关系。

    一般病情稳定时, 以扶正维护肾元为主, 佐以和络泄浊祛邪, 标急危重时, 以祛邪为主略加扶正, 通过治标祛邪, 清除可逆因素, 为治本创造更为有利的条件。

3. 2 调理脾胃, 升清降浊      邹氏一向重视脾胃功能的保护, 常说脾胃为升降之枢纽, 病者有胃气则生, 无胃气则死, 调理脾胃则助其升降, 脾气升而胃气降, 小肠方可分别清浊, 清气经脾上达, 浊阴自肠下降, 经二便排出体外。临证凡见脾胃虚弱者, 喜用白术、苍术、姜半夏、陈皮健脾燥湿和胃; 若见恶心呕吐明显者, 则从调和脾胃着手, 达升清降浊目的。经验方为: 姜半夏、陈皮、茯苓皮、泽泻、川连、苏叶、苏梗、制军。

3.3 和络泄浊, 贯穿始终      邹氏认为, 经络血气运行通畅, 则万病不生。一有怫郁, 诸病皆生。而肾衰皆有血气郁滞、湿浊内阻、运行不畅的病理。因此, 在辨证基础上加用活血和络泄浊药物, 能提高疗效。常用药有: 桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参、怀牛膝、干鲍鱼、参三七、益母草、土茯苓、六月雪等。

3.4 验方重复, 疗效确切     本组选择大样本CRF 住院患者, 严格按照全国中、西医肾病界公认的诊断、疗效标准[1,2] , 以及国际公认的Mitchv 1/Scr 方法对远期疗效评定[4~6] ,在临床重复验证了邹氏治肾学术思想和经验方药, 治疗CRF 氮质血症期148例患者, 近期疗效83.1%, 远期疗效(表4) 也充分证明能明显延缓CRF患者的病程进展, 提高CRF患者的生存质量。

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