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邹氏治肾

邹氏治肾

来源:未知 作者:njboda 时间:2014-10-30 20:59

一、临证经验:

        糖尿病肾病的病机以肾为本,肾元不足贯穿了糖尿病肾病整个病程的始终,是糖尿病肾病转化及发展的内在基础和主要矛盾。①糖尿病肾病以脾为枢,脾失健运是糖尿病肾病转化及发展的关键因素。②气阴两虚证贯穿糖尿病肾病始终,是最基本的证型,阴阳两虚证是糖尿病肾病的最终转归。③痰瘀、水湿互阻是导致糖尿病肾病发生发展的病理基础和基本矛盾之一。④治疗应分段、治专症、防治结合,治中有防。具体如下:

        1.糖尿病肾病以肾为本,肾元不足贯穿了糖尿病肾病整个病程的始终。糖尿病肾病是糖尿病微血管病变累及肾脏,以肾小球硬化为特征的一种肾脏疾病。近年研究资料表明,遗传因素在糖尿病肾病的发生中起重要作用。糖尿病肾病发生与多组基因密切相关,包括糖尿病病因,血压调节,编码肾小球组成成分,及非胰岛素依赖的糖代谢调节等方面的各种相关基因。提示本病与先天禀赋不足(肾元不足)密切相关。糖尿病肾病的病机重点在肾,病位始终不离肾脏。在肾元不足的基础上,从糖尿病患者尿中出现微量蛋白,直至终末期尿毒症的漫长病程中出现的尿中泡沫、腰痛、眩晕、水肿、胀满、关格等一系列表现,均是糖尿病肾病以肾脏为本的主要矛盾的外在表现及临床特点。肾元亏虚,内生诸邪,邪伤肾元的基本矛盾贯穿了糖尿病肾病发生、发展整个病程的始终。肾元不足由虚到损,由损而衰是糖尿病肾病的基本病机演变。治疗上应该注意顾护肾元。临床多运用冬虫夏草制剂,冬虫夏草为血肉有情之品,能入肾,专补肾之精气。

        2.脾气虚弱,脾失健运是糖尿病肾病转化及发展的关键因素。糖尿病肾病作为糖尿病的主要并发症,在临床特点是既具有糖尿病的特征,又有自身的特殊性。在临床研究中发现脾肾气虚证及气阴两虚证在糖尿病肾病早期占有主导的地位,两者在肾气不足的基础上,又多具有脾气虚的共同表现。有脾气虚弱表现的患者在糖尿病肾病各期中都占很大的比例,脾气虚弱在糖尿病肾病中具有普遍性,在糖尿病肾病的发生与演变过程中占重要的地位。脾气虚弱也是生成各种病理产物的基础:脾气虚损,运化失司,水谷精微输布失常,积而为湿,湿邪留恋,气机失调,水液代谢失常,水湿泛滥肌肤,而形成水肿;湿邪内蕴,日久生痰生瘀。脾为后天之本,脾虚则气血生化无权,后天失养,肾元不能得到充养,使病情难愈。在临床上重视运用补脾、运脾药物,如黄芪、太子参、白术等能有效的减轻疾病的症状,延缓病情的发展。

        3.瘀血证是糖尿病肾病的基本病理改变,贯穿了疾病的始终,为疾病恶化的增恶因素。脾肾气虚、痰湿之邪阻遏气机、外感湿热邪毒或湿热郁而化热造成血行不畅都可以形成瘀血证。糖尿病随着病情的发展,血瘀证呈升势,在病程10年以上控制欠佳时具有普遍性。这与中医学中“久病必瘀”,“病久瘀甚”的传统理论中的病理改变一致。糖尿病肾病病程中瘀血病理贯穿全程,早期患者虽然临床瘀血证象不明显,但血液流变学已发生改变。临床上常常根据瘀血证的轻、中、重加以区别用药:轻证者多用丹皮、赤芍活血和络;中度瘀血证者用红花、桃仁活血通络;重证者与三棱、莪术、水蛭破血逐瘀。大黄能够通腑泄热,又能活血化瘀,适用于糖尿病肾病各期,尤其适于伴有便干结者和肾功能不全患者。活血化瘀药物多需要配合补气药物,气行血行,补气可使活血化瘀药物的作用更好地发挥,临床常常加用黄芪、太子参。活血化瘀药物配合补肾药,如山茱萸、桑寄生等,可达到活血而不伤肾的效果。

        4.重视痰湿的治疗。糖尿病肾病患者进入临床期后,往往病情较重,“三多”症状也不典型,甚至无“三多”症状,其临床症状多表现为脘腹满闷,不思饮食,甚则恶心欲吐,舌苔厚腻等湿浊中阻,脾胃虚弱表现。痰湿产生的机制主要多由外感六淫,或饮食及七情内伤等,使肺、脾、肾三焦等脏腑气化功能失常,水液代谢障碍,以致水津停滞而成。因肺、脾、肾及三焦对水液代谢关系密切,肺主宣降,通调水道,输布津液,脾主运化水液,肾阳主水液蒸化,三焦为水液通调之道路,故肺、脾、肾及三焦功能失常,均可聚湿生痰。与痰湿证相关的临床及实验室指标有:①胸闷脘痞;②纳呆呕恶;③形体肥胖;④半身不遂,口眼歪斜;⑤全身困倦;⑥头胀肢沉;⑦胰岛素抵抗等。临床上根据痰湿证的轻重予以用药:轻证者用藿香、佩兰、陈皮、半夏以芳香化湿或理气燥湿化痰;中度者用枳实、砂仁燥湿理气化痰;重度者以昆布、牡蛎化痰软坚。化痰软坚药物常与活血化瘀和化湿利水药配合使用,能使功效相得益彰,配合补气药物也能增强药物的功效。

        5.分阶段论治。糖尿病肾病早期主要以脾肾气虚证和气阴两虚证为主,病位在脾肾,湿热证、痰湿证和瘀血证较为常见。糖尿病肾病临床期以气阴两虚证、脾肾气虚证和脾肾阳虚证为主要证型,病位主要在在脾肾,病邪主要以水湿证(严重水肿)、痰瘀交阻证为多见。糖尿病肾病肾功能衰竭期气阴两虚证、阴阳两虚证和脾肾阳虚证为主要证型,病位在心、肝、脾、肾,湿热证、肝阳证、水湿证、痰浊证、痰湿证和瘀血证都较为常见。水湿证较严重者,肾功能进展较快。治疗原则:早期:以辨证方为主,必要时加用消蛋白尿的雷公藤多甙片、火把花根片,防止蛋白尿、水肿的加重;临床期:以辨证方为主,注意水湿,此阶段水湿往往与瘀血交阻很难祛除,同时更应保护肾功能,这是中医中药有此阶段的长处;肾功能衰竭期:发挥辨证方的特色,将患者在低水平情况下,尽可能将气、血、阴、阳调养平衡,佐以利水泄浊。

        6.推荐邹氏三代专家治疗糖尿病肾病经验方药。治疗大法:益气养阴,和络利水;基本方:北沙参、生黄芪、山萸肉、泽兰、山药、茯苓皮、车前子、虎杖、鬼箭羽、蛇舌草。若阴虚燥热、血糖不易控制者,加黄芩、黄连、生石膏、知母、生地、山栀、地骨皮等养阴清热降糖;若气虚为主明显者,重用生黄芪加党参、炒白术;若阳虚水肿瘀血明显者,加附子、桂枝、仙灵脾、水蛭、桃仁、益母草、制军、玉米须、黄蜀葵、大腹皮等温阳利水;若肾功能损害者,加菟丝子、首乌、制军、六月雪、土茯苓等。中成药:若蛋白尿多者,用雷公藤多苷片;若肾功能损害者,用参乌益肾片。

        对高凝状态者,短期可用尿激酶4万u+肝素50mg+5%GS250ML+RI 4u静滴。

二、小结:

        1.糖尿病肾病病机以肾为本,肾元不足贯穿病程的始终。早期主要以脾肾气虚证和气阴两虚证为主,治疗根据辨证不同,分别侧重补益脾肾、益气养阴泄热等为主;邹老认为早期以肾气不足为本,邪实较轻,故治宜健脾益肾为主,少佐清利,达到预防和延缓蛋白尿出现的作用;后期为瘀血与痰湿胶着,故久不收效注意化瘀化痰法运用,可以减少尿蛋白的漏出。病程中脾气虚弱,脾失健运是糖尿病肾病转化及发展的关键因素,故注意重视运用补脾、运脾药物。

        2.治疗尤其强调一个“早”字,即早诊断、早治疗,只有早期及时干预治疗,才可以阻止甚至逆转病情,后期,尤其是进入临床期糖尿病肾病时期或肾功能不全期,往往难获全效,预后较差,多博采西医之长,延缓肾衰进展,必要时可提前替代治疗。

        3. 中药雷公藤具有祛风、通络的作用,在糖尿病肾病临床期可以减少尿蛋白,并通过对肾内细胞因子的调节作用达到延缓肾脏硬化、保护肾功能的作用,故对糖尿病肾病顽固蛋白尿,邹老往往佐以雷公藤,但宜小剂量运用,不超过15g,且需久煎1小时以上,以减少雷公藤的毒副作用,可酌加保肝之品,注意监测肝肾功能等。

 

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