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王钢论文《中国社区医师》针刺结合辨证汤药治

来源:未知 作者:njboda 时间:2014-10-30 21:11

文献出处:《中国社区医师》综合版  2004年第6卷第6期

针刺结合辨证汤药治疗肾性高血压40例临床观察

周恩超   王钢    吴文忠

    肾小球疾病是临床常见病和多发病, 往往容易并发肾性高血压, 且随病程延长而发病率愈高。肾性高血压通常比原发性高血压恶性程度高, 更易发生心血管事件, 降压疗效亦更差。在传统中医药辨证施治的基础上, 我们采用针刺治疗的方法, 取得较好的疗效, 现报道如下。

    一般资料, 本组病例均为本院门诊和住院患者,40例中, 男23 例, 女17例, 年龄19~67岁, 平均年龄36.7岁。病程4个月~12年, 平均18.6个月。原发病中慢性肾小球肾炎15 例, 肾病综合征18 例, 无症状性蛋白尿和血尿7 例。肾功能正常者21例, 氮质血症期6例, 肾功能衰竭期9例,尿毒症期4例。其中1 级高血压者20例, 2级高血压者13例, 3级高血压者7例。辨证分型阴虚阳亢证11例, 气血亏虚证8 例, 浊邪上塞证9例, 气滞血痰证12例。

    诊断标准: ①高血压分级: 根据1999年WHO/ISH标准,将高血压分为 1、2、3三级。收缩压140~159mmHg, 舒张压90~99mmHg为1级高血压; 收缩压160~179mmHg , 舒张压100~109mmHg为2级高血压;收缩压≥180mmHg , 舒张压≥110mmHg为3级高血压。②肾性高血压的辨证分型:根据中国中医药学会内科肾病专业委员会所编《中医临床肾脏病学》而定。

    基础治疗: 血肌醉>200μmol/L,予以优质低蛋白[0.5~0.7g/(kg·日)]饮食,血肌醉<200μmol/L,予以普通饮食。全部病例均以低盐饮食, 食盐摄人量<5g/日。吸烟者戒烟, 饮酒者戒酒。

    取穴及操作方法, 本病采用双侧曲池、足三里、太冲。随证配穴: 头痛配印堂、太阳;失眠配安眠、神门;心悸郑门、内关。患者取仰卧或侧卧位, 常规消毒后, 用1.5寸针直刺进针, 行提插、捻转手法, 针下出现酸、麻、胀、重的感觉,对于虚证(阴虚阳亢型、气血亏虚型) 患者运用补法, 捻转大指左转为主, 提插行紧按慢提, 用力轻、频率慢, 行针时间为1~2分钟。对于实证(浊邪上塞型、气滞血瘀型)患者运用泻法, 捻转大指右转为主, 提插行紧提慢按, 用力重、频率快、行针时间4~5分钟。均留针30分钟, 每隔10分钟行针1 次。每日1 次针刺, 连续10次为1个疗程,治疗2个疗程。

    辨证用药: 阴虚阳亢型以祀菊地黄丸加减:气血亏虚以归脾汤加减;浊邪上奎型以半夏白术天麻汤合五荃散加减;气滞血痕型以血府逐寮汤合五荃散加减。如有大量蛋白尿者(>3.5g/日) 予雷公藤多甙片60~90mg/日, 肉眼血尿者予以三七总甙片6~12片/日。

    疗效标准:按高血压和原发病的治疗结果分别判定。血压下降水平判定:参考中国人民解放军总后勤部卫生部编《临床疾病诊断依据治愈好转标准》药物疗效评价标准, 分为显效、有效和无效3类。①显效:舒张压下降>10mmHg,并已达到正常范围;舒张压下降至正常范围,但下降>20 mmHg。② 有效:舒张压下降<10mmHg , 但已达正常范围;舒张压较治疗前下降>10~19mmHg, 但未至正常范围;收缩压较下降治疗前>30mmHg。③ 无效:未达到有效标准。

    原发病的疗效评定标准采用1987年国家中医药管理局制定的20 种疾病临床研究指导原则之一[009号]“中药治疗慢性肾炎的临床研究指导原则” 分完全缓解、基本缓解、好转和无效。①完全缓解:水肿症状与体征完全消失, 尿蛋白检查持续阴性, 或24小时尿蛋白定量持续小于20mg , 高倍镜下尿红细胞消失, 尿沉渣计数正常, 肾功能正常。②基本缓解:水肿等症状与体征基本消失, 尿蛋白检查持续减少50%以上, 高倍镜下尿红细胞不超过3个, 尿沉渣计数接近正常。肾功能正常或接近正常(与正常值相差不过15%)。③ 好转:水肿等症状与体征明显好转, 尿蛋白检查持续减少1个+ , 或&24小时尿蛋白定量持续减少25%以上, 高倍镜下尿红细胞不超过5个, 肾功能正常或有改善。④无效:临床表现与上述实验室检查均无明显改善或加重者。

    治疗结果:本组40例患者中,高血压显效者16例,占40%,有效者17例, 占42.5%;无效者7例, 占17.5%。总有效率达82.5%。原发病完全缓解6例, 占15%;基本缓解12例, 占30%;有效17例, 占42.5%;无效5例, 占12.5%, 总有效率87.5%。我们发现, 针刺治疗后患者眩晕、头痛头胀、耳鸣等高血压的常见症状改善明显;尿蛋白和尿红细胞下降显著;血压下降平稳、作用时间较长, 同时原发病有效率明显提高。

讨    论

    在偶然发现的高血压病人中, 约1/4高血压病因是肾性的。国外报道继发于原发性肾实质性疾病的高血压占全部高血压的5%。在儿童, 肾性高血压占2/3 , 临床上, 由于漏诊、误诊等因素, 实际上肾实质高血压的比例要远高于此数值。任何一种肾实质性疾病均有引起高血压的可能, 其发生率与各疾病本身特点、发展快慢、病变范围、引起肾实质必缺血程度等有关。成人肾实质疾病, 随着终末期肾衰(尿毒症)发展过程中, 高血压发生率明显升高。原发性增殖性肾小球疾病的慢性肾衰过程中, 高血压发生得较肾小管---间质疾病更早, 尚可在血清肌配尚未升高, 甚至肾小球滤过率未减少前即可出现高血压。肾性高血压通常较原发性高血压更易进展, 恶化程度更高。从原发性高血压迅速恶化发展为急进型恶性高血压者少于1%, 而继发性高血压发展成此型的疾病中, 各种肾脏病变占50% , 发生恶性高血压的机会是其他原因的2倍。肾性高血压较原发性高血压血压水平更高, 往往是中、重度高血压, 靶器官损害出现更早, 并且严重(如眼底病变, 心血管事件), 且降压疗效差。慢性肾炎早期血压水平一般不高, 但一旦血压升高, 往往持续不降, 是引起肾功能减退, 加速肾功能恶化的重要因子, 因此, 如何防治肾性高血压, 尤其是肾实质性高血压的治疗是预防和延缓肾功能减退, 减轻靶器官损伤, 减少心血管事件的重要手段。目前肾实质性高血压的治疗仍以药物治疗为主, 较为公认的药物是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 和钙通道阻滞剂(CCB) 。

    然而ACEI易发生高钾血症:此外, 用ACEI存在扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉, 肾小球滤过率会减低, 血清肌配可能升高; 第3, 用ACEI后病人常有难以忍受的干咳症状。CCB虽能降低系统高血压, 但它同时扩张人球小动脉, 故而肾小球内的高压、高灌注、高滤过不但不能降低, 反而可能增加, 对保护肾脏不利. 此外有躁部水肿等不良反应。因此, 在使用ACEI班和CCB时, 肾病工作者仍在不断探索各种安全、有效、持久稳定、无明显不良反应的治疗肾实质性高血压的药物和措施。

    我们在临床观察中发现, 针刺能调整人体的全身状态, 激发脏腑功能。曲池、足三里分别是手、足阳明经的穴位, 阳明经为多气多血之经, 经气丰富, 通过穴位的适当刺激, 使人体经气活跃。曲池为手阳明的合穴, 有清热泻火, 理气止痛的功效, 现代研究认为其有明确的“降压” 作用; 足三里, 为足阳明经的下合穴, 传统认为是一强壮穴, 有补气补血, 增强人体正气的作用, 故古人认为“若要安, 三里莫要干” , 经过针刺艾灸足三里穴的方法达到强身祛病的作用太冲为肝经的原穴, 为元气留止之处, 具有调节和疏通经气的功效。而肾实质高血压的基本病机为正气不足, 气阴两虚, 在这基础上, 见有虚阳上亢, 浊邪上奎, 气机阻滞和痕血内阻。故以曲池、足三里培补正气, 固护其本, 以太冲疏肝理气, 达气行血行之效。总的方义以扶正为主, 兼以祛邪的标本兼顾之处方。与中药辨证论治方药同用, 针药合用, 内(服)外(治)并施, 使其疗效得到充分发挥, 达到协同增效的目的。

    现代认为针刺的机理与改善微循环异常, 降低外周细小动脉的外周阻力, 增加心输出量, 提高心脏指数, 加强心肌收缩力, 减少心肌耗氧量有关;针刺可抑制交感神经功能改善脑血流和脑代谢, 实验研究中发现, 针刺降压与蓝斑核神经元活动抑制有关, 内源性鸦片样物质的释放可能是其重要的中间环节;针刺降压可能通过升高心房肽(ANP)、降低血管紧张素I、升高血清前列环素, 改善胰岛素抵抗以及调整血浆内皮素, 一氧化氮的含量及比值等途径来实现的。

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